根据《中华人民共和国安全出产法》和《出产安全事端陈述和查询处理法令》等有关规则，

　　事端查询组依照“四不放过”和“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”的准则，经过现场勘查、查验判定、查询取证、查阅材料、专家论证和归纳剖析，查明了事端经过、原因、人员伤亡状况和直接经济损失状况，确定了事端性质和责任，查清了事端暴露出的首要问题，并提出对事端责任单位、相关责任人的处理意见和事端的防备整改办法主张。现将有关状况陈述如下：

　　1、岳阳台菱电梯有限公司（电梯装置单位）。公司建立时刻2008年4月29日；一致社会信誉代码81A；类型为有限责任公司；住地点湖南省岳阳市岳阳楼区琵琶王立交桥西北角湘岳兰庭007幢30层3004-3005号；公司法定代表人杨铁虎；注册资本壹仟万元整；经营期限为2008年4月29日至2028年4月28日；首要经营范围为乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、主动扶梯、主动人行道的装置修补，电梯、主动扶梯及其配件的出售。该公司持有湖南省商场监督办理局核发的《特种设备出产答应证》（TS3343103-2026）,答应项目为电梯装置（含修补），有效期至2026年01月16日。

　　2、岳阳市妇幼华兴建造有限责任公司（电梯装置事务发包单位）。公司建立时刻2018年3月6日；一致社会信誉代码91460600MA4PDRB60Y；类型为其他有限责任公司；住地点岳阳经济技能开发区屈原路1号；公司法定代表人曾范想；注册资本贰亿玖仟叁佰肆拾贰万元整；经营期限为2018年3月6日至2041年3月5日；首要经营范围为壹自有资金对医院的出资、建造、运营及保护等。该公司为岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目施行出资、融资、建造、运营、移送而建立的独立法人公司。

　　3、湖南长顺项目办理有限公司（项目监理单位）。公司建立时刻1998年3月5日；一致社会信誉代码52D；类型为有限责任公司；住地点长沙市雨花区新兴路268号；公司法定代表人黄勇；注册资本贰仟万元整；经营期限为长时间；首要经营范围为建造工程监理等。公司2021年7月下达项目监理安排成员任命书，其间李忠义（监理证号：43006103）为岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目监理安排总监，另设2名专监、1名监理员。

　　1、2021年3月26日，岳阳市妇幼华兴建造有限责任公司与岳阳台菱电梯有限公司签订了《岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目电梯设备收购与装置工程合同》，该合同约好岳阳台菱电梯有限公司担任为岳阳市妇幼华兴建造有限责任公司进行55台电梯设备的收购及装置。

　　2021年4月20日，两边签订了《电梯设备收购与装置施工安全出产协议》，清晰了两边的安全出产责任，其间岳阳市妇幼华兴建造有限责任公司有权监督、查看岳阳台菱电梯有限公司履行各种安全防护办法，有权阻止违章作业，保证劳动者和设备安全；岳阳台菱电梯有限公司有必要详细履行查看、催促从业人员严厉恪守履行安全出产办理准则、操作规程和要求。

　　2、2021年4月2日，岳阳台菱电梯有限公司与通力电梯有限公司（电梯出产厂家）签订了《设备出售合同》，岳阳台菱电梯有限公司向通力电梯有限公司收购电梯数量55台。

　　3、2018年8月20日，岳阳市妇幼保健院与湖南长顺项目办理有限公司签订了《岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建监理项目合同》，合同约好湖南长顺项目办理有限公司供给包含岳阳市妇幼保健院门急诊楼、儿童医院住院楼、归纳住院楼、医技归纳楼、地下停车场和美化等室外配套工程监理服务。2019年3月14日，弥补了《岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目建造工程监理合同主体改变协议》，岳阳市妇幼华兴建造有限责任公司成为“既有合同”的发包人一方。

　　涉事电梯为一台曳引驱动乘客电梯（又叫病床电梯），电梯编号：医疗归纳楼15号DT7，出产厂家通力电梯有限公司，类型：KONE MiniSpace/BT21/16-19,出厂编号：1137109900，制作日期：2021年12月。额外载重量：1600kg,额外速度：1.6m/s,层站门数：18层18站18门，旁开门电梯，行程78.4m,轿厢尺度：1400（宽）*2400（深）*2400（高）毫米。

　　2021年6月3日，监理部经审查并向岳阳台菱电梯有限公司下达了工程开工令，赞同进行电梯装置工程作业；

　　2021年12月13日，电梯出产厂家通力电梯有限公司托付岳阳台菱电梯有限公司（具有法定装置资历的电梯装置公司）就岳阳市妇幼保健院迁建及岳阳市儿童医院新建PPP项目电梯工程项目展开合计5台电梯（含涉事电梯）的装置作业；

　　2021年12月19日，岳阳台菱电梯有限公司进行特种设备装置改造修补奉告，并写明施工单位：岳阳台菱电梯有限公司，装置电梯设备出厂编号为：1137109890；1137109894；1137109897；1137109900；1137134251（共5台电梯，其间含涉事电梯），初次装置日期：2021年12月20日。2021年12月21日在岳阳市商场监督办理局进行了特种设备装置改造修补奉告存案挂号；

　　2022年3月4日，事发时该涉事电梯的主体设备已悉数装置完结，装置方位在归纳住院楼7#电梯处，设备处于查看调试运转阶段，电梯只能经过轿顶检修运转。

　　胡维进，岳阳台菱电梯有限公司电梯装置从业人员，持有营口市质量技能监督局核发的《特种作业资历证》，证件编号：518，特种作业项目代号：T1（电梯电气装置修补），有效期：2017年3月17日-2021年3月16日。

　　《商场监管总局关于特种设备行政答应有关事项的公告》〔2019年第3号〕，关于特种设备作业人员资历确定分类与项目表中，电梯作业只含电梯修补，电梯修补作业项目包含修补和保护保养作业，不包含装置。因而，从事电梯装置作业的从业人员不需持T1证，自2019年6月1日起施行。

　　2022年3月4日，涉事电梯正处在装置调试阶段，岳阳台菱电梯有限公司从业人员胡维进和刘绍春对该电梯门体系进行查看。胡维进在轿顶查看门刀与门球之间的空隙和门到位开关,刘绍春在轿厢内担任查询层门和轿门的平层度。16时30分电梯已运转到负一楼与负二楼之间的方位，胡维进趴在轿顶轿门门楣与井道壁之间进行调整作业，左手左脚与左半边身体进入轿厢与井道壁的空隙中（轿厢门头外壁与井道壁的间隔为17cm），在调整进程中准备用右手操作检修操控按钮使电梯下行，但由于胡维进目光会集在轿厢与井道壁空隙中，形成误操作，把下行按钮当上行按钮操作，使电梯上行，上行进程中，胡维进身体与负一楼层门护脚板产生磕碰（见图3），随即身体被揉捏进轿厢门头与井道壁之间（见图4），导致事端产生。

　　事端产生后，刘绍春当即向电梯外的其他现场作业人员进行呼救，电梯外的其他现场作业人员听到呼救后，敏捷拨通了119，120急救电话，并告诉岳阳台菱电梯有限公司现场安全员李银元和装置队队长崔文星，一同岳阳台菱电梯有限公司当即发动应急救援预案，按应急救援程序施行救援。救出揉捏人员进行现场施救，合作120医护人员将受伤人员送至岳阳市人民医院进行抢救，19时30分，胡维进因胸廓揉捏经抢救无效逝世。

　　事端产生后，市、区各级领导高度重视，相关部分领导第一时刻赶赴现场指挥调度，布置事端救援，辅导事端善后处置作业。2022年3月5日，岳阳台菱电梯有限公司与死者家属达到胡维进逝世补偿协议，合计补偿死者家属135万元。

　　胡维进未恪守公司的安全出产规章准则和操作规程，违背公司《电梯试车安全规则》第十条要求，在试车进行调整作业前未堵截主电源或断开安全开关；在进行慢车运转调试时，对作业现场存在的危险要素知道缺乏，安全意识淡漠，在操作电梯慢车运转时，目光没有凝视检修操作按钮，仅凭经历操作电梯检修操作按钮上下行，导致误操作。

　　1、岳阳台菱电梯有限公司履行安全出产主体责任不到位，对从业人员的安全出产教育和训练流于形式，未针对公司电梯装置调试的职业特色展开三级安全教育训练，从业人员的进场安全教育考试内容为修建施工、电焊工等内容，无一题触及电梯装置调试安全出产规章准则和操作规程的内容；未建立健全安全危险分级管操控度和出产安全事端危险排查办理准则，未采纳技能、办理办法及时发现从业人员在进行电梯装置调试慢车运转时没有堵截主电源或断开安全开关的违规行为。

　　2、经开区商场监督办理局未依照《特种设备安全督查法令》（国务院令373号）第四条和《湖南省电梯安全监督办理办法》第四条，对电梯装置单位岳阳台菱电梯有限公司装置进程进行监督办理。

　　事端查询组查询确定，新妇幼保健院项目工地“3·04”事端是一同出产安全责任事端。

　　胡维进违背公司电梯装置作业操作规程，安全意识淡漠，是导致本次事端产生的首要原因，鉴于其已经在事端中逝世，主张不予追究其责任。

　　1、刘绍春，男，大众，岳阳台菱电梯有限公司电梯装置从业人员，与胡维进一道展开电梯装置调试作业，对台菱公司电梯装置调式作业的安全出产规章准则和操作规程不熟悉，作业时违背公司《电梯试车安全规则》第十条进行装置调式作业，对事端产生负有直接责任，主张由岳阳台菱电梯有限公司给予开除。

　　2、崔文星，男，大众，岳阳台菱电梯有限公司电梯装置队队长，教育和催促从业人员履行安全出产规章准则和安全操作规程不到位，现场作业安全办理及危险辨识不到位，对事端产生负有直接责任，主张由岳阳台菱电梯有限公司依照内部办理规则给予处理。

　　3、崔小磊，男，大众，岳阳台菱电梯有限公司项目经理，教育和催促从业人员履行安全出产规章准则和安全操作规程不到位，现场作业安全办理及危险辨识不到位，对事端产生负有领导责任，主张由岳阳台菱电梯有限公司依照内部办理规则给予处理。

　　4、杨铁虎，男，大众，岳阳台菱电梯有限公司法人，未能建立健全并履行公司安全危险分级管控和危险排查办理两层防备作业机制，催促安全办理人员履行安全出产责任不到位，主张由岳阳经济技能开发区应急办理局根据《中华人民共和国安全出产法》第九十五条第一款对其进行行政处罚。

　　5、许萍，女，党员，岳阳经济技能开发区商场监督办理局金凤桥所副所长，主张依照干部办理权限由相关部分给予诫勉说话。

　　岳阳台菱电梯有限公司履行安全出产主体责任不到位，教育和催促从业人员履行安全出产规章准则和安全操作规程不到位，对从业人员的安全出产教育和训练流于形式，未针对公司电梯装置调试的职业特色展开三级安全教育训练；没有建立健全并履行安全危险分级管控和危险排查办理两层防备作业机制，没有依照安全危险分级采纳相应的管控办法，没有采纳技能、办理办法及时发现并消除事端危险，主张由岳阳经济技能开发区应急办理局根据《中华人民共和国安全出产法》第一百零九条规则，给予行政处罚。

　　1、由岳阳经济技能开发区安委会对岳阳经济技能开发区商场监管局、金凤桥办理处、商场监管局金凤桥所首要担任人进行约谈，报市安委办存案。

　　2、由岳阳经济技能开发区安委办对岳阳市妇幼华兴建造有限责任公司、岳阳台菱电梯有限公司首要担任人进行约谈，报市安委办存案。

　　(一)岳阳台菱电梯有限公司及有关单位要深入汲取本次事端经验，对照相关法律法规严厉履行企业安全出产主体责任。要建立健全安全危险分级管控和危险排查办理两层防备作业机制，并有针对性地安排展开安全教育训练查核作业，严厉催促公司从业人员履行各项安全出产规章准则和作业安全规程，强化作业现场安全办理，及时阻止和纠正从业人员在出产作业进程中的违背操作规程的行为，实在进步从业人员的安全意识，要完善本单位各类电梯装置作业安全技能交底，加强对电梯装置施工现场的安全管控，及时排查消除各类事端危险，根绝相似事端产生。

　　（二）金凤桥办理处要履行属地监管责任，进一步加强属地内企业安全出产监管，催促企业履行安全出产主体责任，及时查看发现并扫除出产安全事端危险。

　　（三）岳阳经济技能开发区商场监管局要进一步树牢安全开展理念，依照“三管三有必要”的要求和有关法律法规规则、国家有关技能规范要求及部分责任功能，加强在建施工项目范围内的电梯装置施工现场和电梯装置质量的监督查看，催促辅导企业强化安全出产办理。